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地域連携・相談支援

緩和ケア外来受診・緩和ケア病棟申し込みに必要なもの

印刷用ページを表示する更新日:2018年10月11日更新

*緩和ケア外来申し込み時に送っていただくもの*

 (1)診療情報提供書…地連用 [Wordファイル/32KB]  [PDFファイル/41KB]

  経過、既往歴、現在の治療内容、処方、現在の点滴内容等の記載をお願いいたします。

  現在化学療法を行っている場合、治療終了の時期について記載をお願いします。

  ※緩和ケア外来・病棟入院申し込み情報提供書の用紙に記載する場合は内容を省いていただいてもかまいません。

 (2)緩和ケア外来・病棟入院申し込み情報提供書…医師用 [PDFファイル/66KB]

  診療情報提供書と内容が重複する場合には「記載済み」の□ところにチェック☑を入れて提出をお願いいたします。

 ※本人やご家族へ病名や病状などをどのように説明されているのかを記載してください。

 (3)画像情報

 (XP、CT、MRI、骨シンチ等で必要と考えられる結果報告書やCD-Rなど)

   (4)血液検査結果

  必要と考えられる最新検査結果(腫瘍マーカー等も含む)

 (5)緩和ケア外来・病棟入院に関する問診票(2枚)…患者さままたはご家族用 [PDFファイル/152KB]

  貴院で印刷したものをお渡ししていただいて患者さままたはご家族へ記入を依頼してください。あるいは、当院(総合医療支援室)まで来ていただいて問診票の記入してください。

※必要な情報がそろっていない場合は、電話にて問い合わせさせていただきますが、場合によっては外来受診をお断りさせていただくことがあります。ご了承ください。

 ※(1)(2)(3)(4)(5)が届き、状況を把握した上で緩和ケア外来受診の予約させていただきますので、ご了承ください。

*緩和ケア外来受診当日ご持参いただくもの*

  • 保険証
  • 問診票
  • 紹介状など

必要書類一覧

診療情報提供書…地連用[PDFファイル/41KB] 

緩和ケア外来・病棟入院申し込み情報提供書…医師用 [PDFファイル/66KB]

緩和ケア外来・病棟入院に関する問診票(2枚)…患者さままたはご家族用 [PDFファイル/152KB]

緩和ケア病棟のご案内

緩和ケア病棟のご案内 (パンフレット)

済生会今治病院 緩和ケア外来・緩和ケア病棟

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