緩和ケアへのお申し込み

お申し込み方法

主治医の方は、以下の書類をご用意ください。

診療情報提供書
　画像情報、血液検査結果がありましたら、合わせてご用意ください。

緩和ケア情報提供書
　こちらをダウンロードしてご使用ください

緩和ケア外来・病棟に関する問診票
　以下の書類をダウンロードして、患者さまとご家族にお渡しください。
　患者さまご本人用
　ご家族用

上記の各書類を、下記の申し込み先へFAXもしくはご郵送ください。
各書類が届き、状況を把握した上で緩和ケア外来受診の予約させていただきますので、ご了承ください。

お申し込み先

0898-47-2826（FAX）

〒799-1592
愛媛県今治市喜田村7丁目1-6　総合医療支援室
📞 0898-47-2571（直通）