アミロイドPET-CT検査お申し込みの手順について

医療機関からご紹介していただく場合

1. 紹介元の医療機関さまは「アミロイドPET-CT依頼書（診療情報提供書）」および「アミロイドPET-CT検査確認書」に必要事項をご記入の上、総合医療支援室宛にFAXをお送りください。検査日時は毎週木曜日14時30分・15時00分の間で調整させていただきます
2. 当院の総合医療支援室にて検査日時の予約を行います。予約ができましたら「予約確認票」をFAXさせていただきますので、同意書、問診票など必要書類一式を患者さまにお渡しください
3. 貴院にてアミロイドPET-CT検査確認書および「アミロイドPET-CT検査同意書」を参考に、患者さまに同意を得ていただくようにお願いいたします。「アミロイドPET-CT検査同意書」（先にサインしていただきFAXをお願いします）「アミロイドPET-CT検査問診票」は当日、患者さまがご持参ください
4. 検査の2～3日前に当院から患者さまに検査確認の電話をかけさせていただきます（必ず連絡が取れる電話番号をお教えください）（同伴・付添いしてくださる方も）
5. 検査当日、患者さまは予約時間の15分前までに当院の総合受付までお越しください。担当者がPET-CT検査室までご案内いたします
6. 検査終了後、会計窓口で料金清算をしてご帰宅いただきます
7. 原則として、検査結果は後日、紹介元の医療機関さまへご送付させていただきます
8. ★原則、同伴・付添いしてくださる方が必要です

ご提出書類等

　アミロイドPET-CT依頼書（診療情報提供書） [PDFファイル／104KB]

　アミロイドPET-CT検査確認書 [PDFファイル／154KB]

　アミロイドPET-CT検査同意書 [PDFファイル／133KB]

　アミロイドPET-CT検査問診票 [PDFファイル／95KB]

お申し込み先

済生会今治病院　総合医療支援室
TEL：(0898)47-2571
FAX：(0898)47-2826

アミロイドPET-CT検査を受診されるみなさまへ

当院のアミロイドPET-CT検査を受診されるみなさまへ検査を受けるにあたり、同封の書類には必ず目を通していただき、検査内容・注意事項へのご理解をお願いします。
こちらの用紙もご覧ください。
アミロイドPET-CT検査を受診されるみなさまへ [PDFファイル／184KB]​

注意点

1. 同意書は自署サインで記入・印をしてください（先にサインしていただきFAXをお願いします）
2. 問診票はわかる範囲で記入をお願いします
3. 検査当日はご家族などの付き添いが必須となります

検査注意点

1. 同意書・問診票については事前にご記入の上、検査当日病院に持参してください
2. 検査当日の食事制限はありません。検査時間が長いので飲み物を持参してください。
   （ 普段服用されているお薬は内服していただいて結構です ）
3. 検査前日から散歩や運動をひかえてください
4. 自転車での来院はご遠慮ください
5. 患者さまの予約に合わせて薬剤を注文していますので、原則的にキャンセルはお受けできません。ご予約の際には患者さまの意思をご確認の上でお申し込みください
   どうしてもキャンセルされる場合は、早めに連絡をお願いいたします
   ​（遅くとも、検査当日より2日前までにご連絡ください）
6. 検査の2～3日前に当院から検査確認の電話をかけさせていただきます
   （13時から16時頃におかけします。連絡がつかないときは左記の時間外の場合もありますのでご了承ください）
7. アミロイドＰＥＴ－ＣＴ検査は予約時間より3時間程度時間を要しますので、検査当日のご予定の調整をお願いいたします

お問い合わせ先

済生会今治病院 放射線科 核医学診断エリア

　平日：8時30分～16時30分
　土曜：8時30分～12時（第2、4土曜日は休診です）
　　※日曜日・祝祭日は対応できませんのでご了承ください

ご用意いただくもの

1. 予約票
2. 健康保険証
3. 診察券（お持ちの方）
4. 同意書（原本）
5. 問診票（分かる範囲でご記入ください）
6. 検査料（保険適応外の方は、全額自己負担となります）
   ・料金の目安は、1割負担の方で約25,000円、3割負担の方で約75,000円ほどです
   ・全額自己負担の場合は約250,000円かかります

アミロイドPET-CT検査について

アミロイドPET-CT検査のページもご覧ください。